公告：自2011年11月16日起全可利慈善援助项目援助方案进行调整。
详情请致电：400-650-0771
谢谢。
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一、 表格由全可利慈善援助项目的申请人即患者本人填写。本表为全可利慈善援助项目确定受助人的依据之一，病人
应逐栏用钢笔或圆珠笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改，不得空缺。凡填写不符合要求的，中华慈善总会不
予以受理。
二、 表格内容填报要求如下：
1、 本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。
2、 本表所需照片应为患者近期一寸证件照。
3、 联系电话需按照表格要求填写，必须提供至少两个电话号码。联系人为患者的一位直系亲属，其姓名、手机不得
空缺，以保证与申请人联系的畅通。
4、 不是特困户者，低保证编号、发证单位和发证时间请填“无”。
5、 无业、单位倒闭、自由职业或务农者，工作单位和电话请填“无”。
6、 有工作者证明人为单位人员，加盖单位公章。无业、单位倒闭、自由职业或务农者，证明人为当地乡镇政府、街
道办事处或民政部门有关人员，加盖相应公章。
7、 直系亲属为患者的配偶、父母和子女，所有直系亲属必须提交《中华慈善总会全可利慈善援助项目患者直系亲属
经济情况表》。
三、 须提交的所有申请资料包括：
1、 患者申请表：
• 即填写完整准确的《中华慈善总会全可利慈善援助项目患者申请表》（请在网上下载打印或从注册医生处领
取），特别提示：申请表必须按要求签字盖章，《患者声明》必须由本人签名。
2、 身份证明材料：
• 患者本人身份证复印件（2份）；
• 户口簿复印件（1份，户口簿上所有家庭成员均需复印）。
3、 经济证明材料：
• 《中华慈善总会全可利慈善援助项目患者直系亲属经济情况表》；
• 患者及直系亲属的工资单、收入证明、财产证明等；
• 申请直接免费赠药的低保患者提供加盖发证单位公章的低保证首页、有效页复印件及领取低保金凭证的复印件；
• 已经服用全可利的患者，提供申请之日前60天内的全可利发票原件及购药处方签，发票必须有患者本人姓名、全
可利药品名称及日期。所有材料请勿粘贴（未使用过全可利的低保患者无须提供）。
4、 医学证明材料：
• 《中华慈善总会全可利慈善援助项目申请人医学条件确认表》，须由项目注册医生本人签字盖章；
• 患者与使用全可利诊断和治疗相关的门诊病历原件和加盖医院公章的住院病历复印件。
5、 患者自述：
• 由患者本人书写，包括本人受教育和工作简要情况，患病和诊治的基本过程，家庭经济困难状况等。请用A4规格
纸张书写。特别提示：患者自述是重要的申请材料，请务必认真书写并及时提交。
6、 其他材料：
• 因患者具体情况不同须提交的上述要求之外的材料。
四、 所有申请资料请通过邮局EMS方式投递到北京市100032信箱96分箱全可利项目办公室。
五、 特别提示:在准备材料和填表过程中有任何问题，请咨询本项目援助热线：400 6500 771
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